Krankenversicherungsrecht: Leistungen bei CFS-Syndrom

Das Chronische Fatigue-Syndrom (CFS) ist eine Erkrankung mit vielen Unsicherheiten in der Diagnose und Therapie. Wie trotz fehlender Behandlungsstandards zumindest eine vorläufige Versorgung möglich ist, hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in einer aktuellen Entscheidung aufgezeigt.

Ausgangspunkt war ein Eilverfahren eines 58-jährigen Mannes aus der Region Hannover, der durch zahlreiche Erkrankungen schwerbehindert und pflegebedürftig ist. Bei ihm besteht ein fortschreitendes CFS mit längeren Phasen der Rollstuhlpflichtigkeit.

In der Vergangenheit beantragte er bei seiner Krankenkasse zahlreiche, teils experimentelle Therapien, die zu gerichtlichen Auseinandersetzungen führten. Zuletzt bewilligte das LSG ihm einen Therapieversuch mit hochdosierten Immunglobulinen. Die Krankenkasse übernahm sodann die Kosten für insgesamt sechs Behandlungszyklen, lehnte aber die Kostenübernahme für eine weitere Verordnung ab.

Der Mann begehrte jedoch eine Dauertherapie und wies darauf hin, dass bei ihm keine therapeutischen Alternativen bestünden. Der bisherige klinische Verlauf der Behandlung mit Immunglobulinen sei erfolgreich gewesen und solle aus Sicht der behandelnden Ärzte fortgeführt werden.

Das LSG hat die Kasse vorläufig zu einem weiteren Therapieversuch von sechs Zyklen verpflichtet. Es hat sich dabei auf eine Ausnahmevorschrift für Schwerstkranke gestützt. Auch wenn das Erkrankungsbild des CFS diagnostisch und therapeutisch nicht gesichert sei und keine evidenzbasierte Behandlung existiere, komme eine weitere Behandlung auf Grundlage einer Mindest-Evidenz in Betracht. Maßgeblich hierfür sei, dass die behandelnden Ärzte eine positive Wirkung des ersten Behandlungsansatzes bestätigt hätten. Es hätten sich signifikante Verbesserungen und ein gesteigertes Gehvermögen gezeigt. Diese Stabilisierung sei auf Grundlage einer individualbasierten Betrachtung nur durch eine Fortsetzung der Therapie aufrechtzuerhalten. Eine Dauertherapie lasse sich aktuell jedoch nicht begründen.

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 19. März 2025, L 4 KR 20/25 B ER veröffentlicht bei www.juris.de; Vorinstanz: SG Hannover